HISTORIA DE LA MEDICINA
En la actualidad, cuando se piensa en los médicos y la salud, la atención se centra en la medicina moderna de tecnología de avanzada. Pero esto sólo es lo más reciente de una larga línea de tradiciones curativas. Antes de la medicina moderna, existían otras formas de tratar las enfermedades. En muchos lugares, estas antiguas tradiciones todavía se usan junto con la medicina moderna. En otros, las técnicas de antaño se revivieron para usarlas como parte de un abordaje más amplio de los tratamientos.
Los orígenes de la medicina se remontan a los numerosos tratamientos disponibles para un enfermo en Ladakh, India. Ubicada en una lejana región detrás del Himalaya, en el noroeste de la India, en el estado de Jammu y Cachemira, Ladakh tiene una cultura tibetana budista. En Ladakh, un enfermo puede visitar a un chamán, ver un experto en hierbas medicinales que practique la medicina tibetana tradicional o consultar un médico capacitado en medicina científica. Hasta puede acudir a todos ellos. Aunque estas tres tradiciones curativas coexisten en esta lejana tierra, también representan las principales etapas del desarrollo de la medicina.
La primera forma de curación conocida que se practicó de manera regular fue el chamanismo. Proviene de las religiones animistas, las cuales creen que hay espíritus particulares que habitan en los objetos de la naturaleza. El chamán recurre a esos espíritus para sanar al paciente. Otrora, el chamanismo era más o menos universal. Continúa existiendo de diversas maneras en muchas culturas. Es probable que sea una de las primeras opciones para curar enfermedades en regiones lejanas. En zonas con más acceso a la atención médica moderna, el chamanismo puede seguir vigente como parte fundamental de la cultura regional o como alternativa a los tratamientos modernos.
La medicina tradicional apareció después, probablemente como una consecuencia natural del chamanismo. Este tipo de medicina a menudo incluye tratamientos físicos y prácticos, y remedios a base de hierbas. Algunos ejemplos que pertenecen a esta categoría son la medicina ayurvédica de la India, la medicina china y otras tradiciones encontradas en diversas culturas indígenas. Estas formas, cuyas raíces se remontan a la antigüedad, también están íntimamente entrelazadas con las tradiciones religiosas. Sin embargo, la medicina tradicional también es práctica en cuanto a los tratamientos, ya que depende mucho de los remedios a base de hierbas. Algunas formas de medicina tradicional (por ejemplo, la acupuntura) han pasado a formar parte de la alternativa popular a confiar únicamente en la atención médica moderna, aun en lugares donde prevalece esta atención.
La medicina científica es producto de la tradición occidental que se difundió por todo el planeta. Este tipo de medicina es estrictamente secular y se basa en el conocimiento adquirido y comprobado de manera empírica. La medicina científica predomina en los países desarrollados. En otras partes del mundo, la medicina moderna es popular pero no toda la población tiene acceso a médicos y hospitales.
Podemos rastrear la historia de la medicina a través de los avances en los conocimientos alcanzados por las culturas de todo el mundo. Sin embargo, es importante recordar que aunque hubo avances en el conocimiento del cuerpo humano y las enfermedades, pasó mucho tiempo hasta que la práctica médica realmente avanzara. Esto ocurrió porque durante muchos años los profesionales de la medicina estaban separados de los científicos. Además, muchos de los avances científicos que realmente revolucionaron la medicina recién ocurrieron en el siglo XIX o XX.
Antes, la atención médica en todo el mundo consistía en su mayoría en recomendaciones relacionadas con la alimentación, la higiene, el ejercicio físico y el estilo de vida. Se realizaban cirugías menores y se administraban algunos brebajes a base de hierbas que surtían efecto. Los médicos podían aliviar algunos estados crónicos y curar algunas dolencias menores, pero carecían de las herramientas para combatir las enfermedades mortales más importantes. Sin embargo, al mismo tiempo algunas de sus prácticas resultaban efectivas, por motivos que se comprendieron mucho más tarde.
1.2 PERSONAJES HISTORICOS
1. Imhotep
Época: 2667 A.C. – 2648 A.C.
Imhotep es el primer médico conocido de la historia a través de los registros escritos. Pertenecía a la Tercera Dinastía del Antiguo Egipto y fue el fundador de la antigua medicina egipcia y el autor original del papiro de Edwin Smith. Se considera al papiro de Edwin Smith como la copia de varios trabajos anteriores y se cree que fue escrito en torno a 1600 A.C. Un texto donde se detallan curas, enfermedades, observaciones anatómicas, cirugías… También describe con detalles exquisitos el examen, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de numerosas enfermedades.
Tras su muerte, Imhotep fue ascendido al estatus de Dios de la Curación y su tumba se convirtió en un centro de salud. De él se mencionaban hechos como que fue el hijo del Dios de la Fuerza Creadora y, más tarde, los griegos identificaron a Imhotep con Esculapio, el Dios de la Medicina. Mientras tanto, los romanos siguieron reverenciándolo después de 3000 años tras su muerte. El emperador romano Claudio I y Tiberio tenían inscripciones en sus templos de Egipto alabando a Imhotep.
2. Hipócrates
Época: 460 A.C. — 370 A.C.
Posiblemente el nombre más famoso de la medicina es el de filósofo griego Hipócrates. Se considera el padre de la medicina moderna y da el nombre al Juramento Hipocrático que pronuncian aquellos que acaban de licenciarse en medicina.
Por aquella época, la mayoría de personas pensaban que las enfermedades eran un castigo de los dioses. Los tratamientos iban dirigidos a satisfacer a los dioses para que las enfermedades se curaran. Hipócrates fue en contra de este pensamiento convencional y consideró el cuerpo como un equilibrio de los famosos cuatro humores: Sangre, flema, bilis negra y bilis amarilla.
Si una persona estaba enferma, significa que había un desequilibrio en los humores y, por tanto, tenía que recibir un tratamiento para restablecer el equilibrio. Esto a menudo consistía en hacer sangrar (las famosas sangrías), vomitar y/o purgar al paciente. Este radical acercamiento llevó a la medicina fuera del mundo espiritual y los cuatro humores construyeron la base de los tratamientos médicos en tiempos medievales.
En mi opinión, no es que fuera un avance para tirar cohetes. Aunque nos quitamos a un montón de charlatanes y curanderos de encima de la medicina “oficial”, uno de los obstáculos que tuvo que superar la medicina moderna para ajustarse al método científico tal como lo conocemos hoy fue dejar de tomar la palabra de los clásicos (Hipócrates y Aristóteles) como si de dogmas se trataran.
3. Aristóteles
Época: 384 A.C. – 322 A.C.
Aristóteles fue un filósofo griego (hijo de médico) que escribió una gran cantidad de libros de amplia temática: Biología, anatomía, física, filosofía, ética y política. Su trabajo influenció el desarrollo de la ciencia y la medicina durante siglos y es el fundador de la anatomía comparada.
Aristóteles elaboró un sistema fisiológico centrado en el corazón en donde, según él, ardía la llama vital de la vida que se mantenía por un espíritu de la vida llamado “pneuma” que producía calor. Consideraba al corazón al órgano más importante ya que cuando el corazón se paraba, el cuerpo moría. Además, en sus estudios de embriología, Aristóteles se dio cuenta de que el corazón empezaba a latir en las fases más iniciales del desarrollo del organismo: “Primum oriens, ultimum moriens” (El primero en nacer, el último en morir).
Gran parte de la medicina medieval, se basaba en los principios de Aristóteles y en los de Hipócrates.
4. Galeno
Época: 129 D.C. – 200 D.C.
Los romanos vencieron a los griegos y esto hizo que muchas de sus ideas sobre el cuidado de la salud se extendieran por todo el Imperio Romano. Galeno fue un médico griego que emigró a Roma y se convirtió en el principal médico para muchos gladiadores profesionales. En esa época, era ilegal diseccionar cuerpos humanos y, por eso, diseccionó a animales para averiguar el funcionamiento de éstos. Este conocimiento ayudó a los doctores romanos para mejorar sus técnicas en cirugía. Desarrollaron nuevos instrumentos y muchos de los conocimientos que adquirieron fueron gracias al tratamiento de los heridos en las numerosas guerras de conquistas que libraron los romanos.
Los asentamientos militares tenían hospitales para tratar a los soldados y los cirujanos de la armada se volvieron hábiles en quitar flechas y suturar heridas. Los registros también muestran que ya eran capaces de tratar los cálculos (piedras) de la vesícula biliar, hernias y cataratas.
Siglos después, Andrés Vesalio retomaría el trabajo de Galeno, traduciendo sus escritos del griego al latín. De hecho, los métodos de disección y la filosofía de Vesalio vinieron inspirados por Galeno.
5. Abd Allah ibn Sina (Avicena)
Época: 980 D.C. – 1037 D.C.
Más conocido como Avicena, de nombre completo Ali al-Husayn Abd Allah Ibn Sina, escribió el libro de medicina más importante durante siglos. Su extensísima y célebre obra, llamada El Canon de la Medicina, se completó alrededor de 1030 D.C. y se tradujo al latín en el siglo Doce. Esta enciclopedia médica contenía cinco volúmenes que detallaban la composición de las medicinas, diagnóstico de las enfermedades, medicina general y terapias.
A Avicena también se le atribuye el mérito de ser el primero en documentar correctamente la anatomía del ojo humano. Defendía que la tuberculosis era contagiosa, algo que los Europeos negaban. También describió los síntomas y las complicaciones de la diabetes, varias formas de parálisis facial. Además, se cree que fue el inventor de la traqueotomía.
Siguió siendo una gran influencia en el desarrollo de la medicina medieval europea durante cientos de años. Estando sus libros, el Canon de la Medicina y el Libro de la Curación, presentes en la enseñanza universitaria de la medicina por aquel entonces.
6. Andrés Vesalio y Leonardo Da Vinci
Época: Entre el Siglo XV y Siglo XVI
La medicina europea seguía dominada por las enseñanzas de la Iglesia pero los médicos empezaron a aprender más sobre el cuerpo humano. Leyeron libros traducidos de textos médicos árabes y empezaron a estudiar la anatomía de una forma científica y sistemática.
Andrés Vesalio y Leonardo Da Vinci diseccionaron cuerpos humanos y realizaron numerosas ilustraciones anatómicas. Esto ayudó a la comprensión de los órganos y de los sistemas del cuerpo humano. La Iglesia no permitía la disección porque los cuerpos eran “creaciones de Dios” y no debían profanarse. Así que a menudo se utilizaban los cuerpos de criminales o “pecadores” (A la Iglesia le encanta(ba) meter las narices en todo. Costándole a la medicina siglos de retraso en su desarrollo. Retraso que, de no haber sucedido, habría supuesto una mejora en la esperanza de vida de la población en fechas muy anteriores)
Los médicos aprendieron anatomía al observar estas disecciones. ¡Algunas veces, el criminal estaba vivo al inicio del evento, como parte del castigo!
Durante el Renacimiento, se consideró al cuerpo humano como una creación de Dios y la antigua visión griega de los 4 humores prevaleció. La enfermedad se debía a un desequilibrio de estos humores y los tratamientos, como las sangrías y las inducciones de los vómitos, se dirigían a restablecer el equilibrio. (Por la dogmatización de los clásicos que he comentado anteriormente)
Nota. El autor ha reunido a Andrés Vesalio y Leonardo Da Vinci ya que ambos estuvieron implicados en el estudio de la anatomía humana.
7. William Harvey
Época: 1578-1657
William Harvey fue un médico inglés que describió correctamente, por primera vez y con sumo detalle, las propiedades de la sangre al ser bombeada a través del cuerpo gracias al corazón, además de distinguir arterias y venas. Rechazando así de una vez por todas las teorías de los clásicos.
Entre los numerosos estudios destacan sus cuidadosas observaciones en vivisecciones en el cuerpo humano a través de experimentos controlados, siendo la primera persona en estudiar la biología cuantitativamente. Hizo un experimento para ver cómo pasaba la sangre a través del corazón cada día. Con ese experimento estimó la capacidad del corazón, cuanta sangre es expulsada en cada latido y la cantidad de veces que late el corazón en media hora.
Distinguió la circulación pulmonar de la circulación sistémica y describió la presencia de válvulas en las venas.
Los descubrimientos durante el Renacimiento llevaron a un cambio en el pensamiento médico, hasta llevarnos al conocimiento médico básico de la actualidad. Esto es, el cuerpo se compone de varios sistemas especializados que trabajan conjunta y coordinadamente.
8. Edward Jenner
Época: 1749- 1823
Jenner trabajó como doctor en Inglaterra. En su época, la viruela se trataba de una seria enfermedad y a menudo resultaba mortal. Fue la simple observación de que las lecheras normalmente no cogían la viruela lo que le llevó a pensar que el hecho de contagiarse de la viruela vacuna (una enfermedad similar a la viruela, pero mucho menos agresiva) las protegía de ella.
En Mayo de 1796, Jenner probó esta teoría al inocular a James Phipps, un niño, el contenido de las ampollas de la viruela vacuna de la mano de Sarah Nelmes, una lechera que había contraído esta enfermedad de una vaca llamada Blossom.
Jenner inoculó a Phipps la pus de la viruela vacuna en ambos brazos. Esto le produjo fiebre y algo de malestar pero no una gran enfermedad. Más tarde, inoculó a Phipps la viruela y no se produjo ninguna enfermedad. Algo que comprobó varias veces antes de informarlo públicamente.
Así es cómo Jenner descubrió la vacuna cuyo nombre proviene precisamente de “Vaca” haciendo referencia al papel que tuvieron en su descubrimiento.
9. Louis Pasteur
Época: 1822 – 1895
Louis Pasteur fue un químico y biólogo francés que fundó la ciencia de la microbiología. Comenzó investigando los procesos de fermentación del vino y la cerveza y descubrió la existencia de las bacterias que interferían en este proceso. Aplicó sus conclusiones al estudio de la causa y el desarrollo de las enfermedades y demostró la teoría de los gérmenes como causantes de las mismas.
También desarrolló varios tipos de vacunas efectivas en animales y la vacuna de la rabia en humanos.
Fue el creador de la pasteurización, un proceso por el cual, a través de la aplicación de calor durante un breve periodo de tiempo, los microorganismos morían sin que los alimentos en los que se encontraban quedaran dañados en el proceso. La utilización de este método (junto con muchas variantes) aumentó la calidad y seguridad de los alimentos. Y es empleado actualmente tanto en la industria alimenticia (siendo la leche el ejemplo más representativo) como en algunos ámbitos de estudio microbiológico.
1. Robert Koch
Época: 1843 – 1910
Médico alemán, fue junto a Pasteur, uno de los defensores de la teoría de los gérmenes como causantes de enfermedades. Descubrió el bacilo de la Tuberculosis, también llamado bacilo de Koch en honor a él. Desarrolló, sin saberlo, un método para diagnosticar la tuberculosis, la tuberculina. Un hecho que él consideró al principio un fracaso puesto que su idea era que la tuberculina funcionara como una vacuna.
También descubrió el bacilo causante del cólera. Y formuló cuatro postulados sobre la causa de las enfermedades bacterianas y demostró la existencia de varias bacterias causantes de la infección de las heridas.
1.3 UNIFORMES USADOS EN LA MEDICINA ANTIGUA
Historia
Los primeros uniformes de la enfermera se derivaron de hábito de la monja. Antes del siglo 19, las monjas atendían a los enfermos y heridos, así que era obvio que las enfermeras entrenados laicos pueden copiar hábito de la monja, ya que han adoptado filas como "Sister". Uno de los primeros estudiantes de Florence Nightingale diseñado el uniforme original para los estudiantes de la escuela de enfermería de la señorita Nightingale. Antes de la década de 1940 se produjeron cambios menores en el uniforme. La vestimenta consistía en un traje sobre todo azul. Los hospitales son libres de determinar el estilo del uniforme de la enfermera, incluyendo la tapa de la enfermera que existe en muchas variantes.
En Gran Bretaña, el uniforme nacional fue diseñado con el advenimiento del Servicio Nacional de Salud en 1948, y el vestido de Newcastle. Desde la década de 1960 cuellos abiertos comenzaron a aparecer. En la década de 1970, las tapas de papel desechables blancos reemplazaron a los de algodón, en la década de 1980, delantales de plástico desplazado a los tradicionales y ropa exterior comenzaron a desaparecer. Desde la década de 1990, matorrales se hizo popular en Gran Bretaña, después de haber aparecido por primera vez en los EE.UU., sin embargo, algunas enfermeras en el Reino Unido siguen usar vestidos, aunque algunos NHS les han eliminado en favor de matorrales como en muchos otros países.
Uniforme de la enfermera Norma
Históricamente, un uniforme de enfermera típica consistía en un vestido, delantal y gorro de enfermera. En algunos hospitales, sin embargo, los estudiantes de enfermería también llevaba un pin de enfermería, o el delantal del delantal pueden haber sido sustituidos por un delantal estilo zapatero. Este tipo de vestido de la enfermera continúa siendo usado en muchos países.
Uniformes de la enfermera alternativos
Desde finales de 1980, ha habido un cambio hacia alternativas de diseño de uniformes de enfermería en algunos países. Reciente uniforme estilo de la enfermera en el Reino Unido consiste en ya sea:
A la parte superior de estilo túnica y pantalones de color azul oscuro que se diseñan óptimo para prevenir la infección cruzada, cuyo color depende del grado de la enfermera, el color varía entre el NHS Trust. Las túnicas menudo disponen de tuberías alrededor de los bordes de la uniforme.
Un vestido en el mismo color que la parte superior de estilo túnica.
Enfermeros generalmente llevan una túnica blanca con charreteras de un color o de la cantidad que representa el año de su formación o grado.
Uniformes tradicionales siguen siendo comunes en el Tercer Mundo, sino también en Europa Occidental y América del Norte, la llamada "Scrubs" o túnicas han vuelto más populares. "Scrub vestido" es un tipo simple de uniforme, y casi siempre se usan en quirófanos y salas de emergencia.
Uniformes de enfermera friega
A partir de la década de 1990 y hasta la actualidad, los uniformes de enfermería tradicionales han sido sustituidos por el "nuevo" vestido matorral en algunos países. La mayoría de los hospitales en los EE.UU. y Europa sostienen que el uniforme matorral es más fácil de limpiar que los viejos uniformes de la enfermera. Las enfermeras que usan los uniformes se dividen en dos bandos:
En muchas partes del mundo, las enfermeras continúan usando un uniforme blanco que consiste en un vestido y gorra. El uniforme blanco tradicional para el personal de enfermería masculino está pasando de moda, con la excepción de los estudiantes de enfermería. Se utiliza muy a menudo una túnica ya sea del estilo de cirujano dentista o el cuello con un collar av. Los colores varían con el grado, área de trabajo, y el hospital, sin embargo, el equivalente masculino de la hermana tienden a ser tonos de azul o verde oscuro: a menudo, esto es el único color para ser reconocido por el público como lo que significa una persona con autoridad.
Las enfermeras se desalientan activamente a llevar joyas que puedan distraer la atención de su propósito y quedar atrapado en la piel del paciente durante la actividad asistencial. Un reloj de bolsillo o colgante del reloj una vez fue considerado sinónimo de enfermería. El reloj de bolsillo libera las manos de las enfermeras para la atención del cliente y evitar el reloj de pulsera convertirse en un vector de la enfermedad. Relojes se dan a veces como un derecho simbólico de regalo pasaje de los padres a las enfermeras jóvenes, que estaban haciendo la transición a las enfermeras cuartos y vivían lejos de casa por primera vez.
1.4 INSTRUMENTAL QUIRURGICO USADO EN LA MEDICINA ANTIGUA
1.-Spray de fenol tipo Lister carbólico, de finales del siglo XIX. Se usaba para desinfectar a las suegras.
2.-Máquina de rayos ultravioleta, fabricada a principios y mediados del siglo 20. Supongo que se usaría para tratar enfermedades de la piel.
3.-Electrocardiógrafo Cardiette. Fabricado a mediados del siglo XX. Parece más un dispensador de papel higiénico.
4.-Set de Amputación. Fabricado en el siglo XIX. Consta de un torniquete, varias sierras, y material de sutura. Una maravilla de la época vaya.
1.5 REFELXION MEDICINA SIGLO XXI
Desde los inicios de la medicina se hacía referencia a la posibilidad del error en la práctica médica. El código Hammurabi (1692 a de C) ya incorporaba leyes relativas a los perjuicios que podía generar un médico en el desarrollo de su actividad, el Juramento Hipocrático con el principio de “primum non nocere” y un importante número de personajes de la historia de las disciplinas de la salud, han aportado experiencias y conocimiento que han favorecido la corrección de muchos de los efectos menos deseados en la asistencia médica. Así fueron apareciendo conceptos como la prevención, profilaxis, iatrogenia, infección nosocomial y un sinfín, relacionadas con la calidad y la seguridad asistencial.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en la 55 Asamblea Mundial de la Salud, celebrada en Ginebra en el 2002, aprobó la resolución WHA55 en la que se insta a los estados miembros a prestar «la mayor atención posible al problema de la seguridad del paciente» y a establecer y consolidar «sistemas de base científica, necesarios para mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención de la salud, en particular la vigilancia de los medicamentos, el equipo médico y la tecnología».
A la iniciativa de la OMS han seguido en el 2005 las de la Comisión Europea y del Consejo de Europa. El 5 de abril del 2005, la Comisión Europea consensua la declaración «Patient security: making it happen», en la que dan recomendaciones específicas a las instituciones europeas.
En el desarrollo de la seguridad clínica, hay prácticas de prevención y control que están muy establecidas. Un gran número de prácticas de profilaxis están asociadas a los procedimientos que pueden afectar más a la integridad física del paciente, especialmente la cirugía. Hay también otro tipo de protocolos de prevención vinculados a procesos menos invasivos como cateterizaciones, procedimientos endoscópicos y una amplia variedad de actuaciones que van desde el diagnóstico hasta el tratamiento, sea este farmacológico o de otro tipo.
La cuantificación y el análisis de incidentes adversos con distintos sistemas de registro, los checklist de control en los procesos asistenciales más frecuentes, el análisis de la variabilidad clínica, la involucración del propio paciente en el control y aseguramiento de su asistencia, distintos métodos de prevención e identificación, son algunas de las líneas de acción que actualmente se vienen utilizando en su implementación.
Haciendo una valoración de los tipos de errores que se han generado en la historia, se puede concluir que como consecuencia de estas prácticas, hay errores o eventos adversos que actualmente han desaparecido o se han reducido de forma sustancial. La tecnología, sin duda, ha desempeñado un lugar importante en la seguridad clínica. Las innovaciones generadas en los últimos años han aportado por una parte mayor seguridad en el proceso. Sistemas de localización más precisa apoyadas en las técnicas de imagen, terapias más selectivas y localizadas, protocolos consensuados y de alta evidencia, farmacoterapia individualizada, desarrollo de la medicina genómica o cirugía robótica de alta precisión, son algunos de los ejemplos que han minimizado complicaciones y efectos adversos.
Sin embargo, esta tecnificación y especialización también ha aportado una mayor complejidad en la organización. Se han modificado las formas de relación entre los profesionales que requieren de nuevas habilidades y sistemas de comunicación. En el área de comunicación y de gestión de la información se están viviendo una época de avances continuos, historia clínica integrada, sistemas expertos, bases de datos descentralizadas, sistemas de reconocimiento óptico y de voz, sistemas de entrenamiento virtual, todo ello en un entorno de desarrollo de las comunicaciones en la esfera mundial y de posibilidades de acceso a información cuasi-infinitas.
Actualmente somos testigos de algunos de los problemas generados por la tecnología. A nivel sanitario, la aplicación de los avances tecnológicos, en la mayoría de casos, no ha estado adecuadamente balanceada con la adaptación de los protocolos de funcionamiento (sistemas de control y/o comunicación) y, en muchas ocasiones, los fallos de integración de los distintos recursos tecnológicos han generado descoordinaciones que en ocasiones han sido generadores de nuevas modalidades de incidentes adversos. De hecho los fallos de comunicación entre los profesionales son una de las causas principales de los eventos centinela y los fallos en la comunicación favorecen que ocurran eventos adversos y una mayor frecuencia de reclamaciones y litigios. Por otra parte la información disponible en la red, tiene también sus consecuencias negativas en la población, en cuanto a la calidad de la misma y de los posibles errores de interpretación que puede conllevar, especialmente en el caso de personas con poco conocimiento en la materia, en este caso la sanitaria.
Para aprovechar los beneficios de la innovación tecnológica, en la práctica sanitaria será obligado considerar como aspecto fundamental la necesaria integralidad con los sistemas disponibles. Además, en el futuro destacarán aquellas organizaciones que en su estrategia actual de comunicación e información, hayan establecido objetivos y acciones de aseguramiento de la calidad de la información y de consenso clínico, soportadas en técnicas basadas en la evidencia, tanto hacia sus profesionales como hacia su población de referencia.